MISTI臨床試驗(yàn)，是微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合阿替普酶清除腦出血（Minimally Invasive Surgery Plus rt-PA for ICH Evacuation）的縮寫。2007年，以美國約翰霍普金斯大學(xué)的Hanley教授為主的研究人員發(fā)起了微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合溶栓藥物治療腦出血的MISTIE試驗(yàn)。 

        MISTIEⅡ是一項(xiàng)多中心隨機(jī)對照研究，旨在評估微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合rt-PA清除血腫治療幕上腦出血（≥ 20 ml）的可行性，研究發(fā)現(xiàn)腦出血后72 h內(nèi)行微創(chuàng)手術(shù)+rt-PA治療是安全的，能夠減輕灶周水腫，有改善180天神經(jīng)功能的趨勢，rt-PA的用藥方案為1 mg/8 h、≤9.0 mg，連續(xù)用藥≤3 d。病人功能障礙恢復(fù)率39%（mRS評分0~3分，正常或輕度障礙者），在治療后一年手術(shù)治療組功能障礙恢復(fù)率比藥物治療組高出14%，病人恢復(fù)良好。^[1]

        MISTIE III是一項(xiàng)在美國，加拿大，歐洲，澳大利亞和亞洲的78家醫(yī)院中進(jìn)行的開放標(biāo)簽，終點(diǎn)設(shè)盲試驗(yàn)，該試驗(yàn)將506例患者（1：1）隨機(jī)分配至微創(chuàng)手術(shù)或標(biāo)準(zhǔn)藥物治療。入選條件：患者幕上血腫≥30 mL，美國國立衛(wèi)生研究院卒中NIHSS量表評分≥6，發(fā)病前狀態(tài)良好，基礎(chǔ)病變的CT血管造影陰性，并且重復(fù)CT顯示血腫塊體積穩(wěn)定至少6小時(shí)。

        2019年3月Lancet發(fā)表了（MISTIE III）的結(jié)果^[2]。研究結(jié)果表明，使用高劑量阿替普酶治療血腫體積超過30 mL的患者（目標(biāo)血腫體積小于15mL），發(fā)現(xiàn)手術(shù)組患者的生存率得到了明顯提高，但隨訪1年，手術(shù)組患者神經(jīng)功能并未顯著改善^[3]。對于中到大量的自發(fā)性腦內(nèi)出血，MISTIE治療并未改善腦出血后365天時(shí)預(yù)后良好的比例；在發(fā)生嚴(yán)重出血和感染方面，MISTIE治療是安全的。但目前的證據(jù)不能推薦MISTIE治療作為改善所有腦出血患者功能預(yù)后的干預(yù)措施。該試驗(yàn)在1年時(shí)并未達(dá)到其改善功能預(yù)后的主要終點(diǎn)。

中外專家評論Ⅲ期試驗(yàn)

美國神經(jīng)外科學(xué)會機(jī)關(guān)刊物 Neurosurgery 2020年 5月第5期：三期微創(chuàng)腦出血穿刺引流加阿替普酶溶栓實(shí)驗(yàn)（MISTTIE 3）的安全和有效性分析

分析結(jié)果原文如圖：

三點(diǎn)理由可以認(rèn)為這是成功治療腦溢血的里程碑：

第一，穿刺引流腦溢血安全

第二，明顯降低死亡率，從保守治療的26%降低到19%

第三，血腫清除量足夠，致殘率也明顯降低

那么，為什么還不能認(rèn)為這個(gè)試驗(yàn)是廣泛意義的成功？我們能學(xué)到什么重要的信息？

        可以將這個(gè)試驗(yàn)和2013年腦梗死機(jī)械取栓的陰性報(bào)告比較（眾所周知，2015年機(jī)械取栓結(jié)果振奮人心的大逆轉(zhuǎn)推進(jìn)了全球機(jī)械取栓的進(jìn)程）。很多因素影響了MISTIE 3期試驗(yàn)的結(jié)果，其中置管精度不足尤其突出。

        二期研究已經(jīng)證實(shí)，置管并不是“越近越好”，沿血腫長軸方向置管對于血腫清除非常重要，這進(jìn)一步提高了置管的精度要求綜合對MISTIE2期和3期實(shí)驗(yàn)研究的分析，提出以下幾個(gè)觀點(diǎn)：

1. 兩期實(shí)驗(yàn)都是迄今最有說服力的微創(chuàng)治療腦出血證據(jù)；

2. 兩期實(shí)驗(yàn)的起始血腫是不一樣，2期≥20毫升，3期≥等于30毫升，越大的血腫療效越差，這個(gè)是符合常識的；

3. 3期試驗(yàn)結(jié)果發(fā)布后，有專家分析其“不盡成功”的原因，其中置管精度不足占首位（參見腦出血 馮華2021觀點(diǎn)一書）

        正如馮華教授強(qiáng)調(diào)的穿刺引流需要精準(zhǔn)的理念，腦出血手術(shù)干預(yù)最好能達(dá)到精確，方便，同質(zhì)等幾個(gè)特征，高血壓腦出血目前的手術(shù)治療方案尚無明確結(jié)論，但MISTIE指出了ICH微創(chuàng)的治療方向，MISTIE4期及其他微創(chuàng)治療方法的臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行中。